Mondi Migliori

Perché una guida?

L’attuale vuoto normativo nell’esercizio delle professioni mediche fa sì che, con l’esclusione dell’anestesiologia e della radiologia, qualunque laureato in medicina possa esercitare qualsiasi disciplina specialistica senza avere conseguito il relativo diploma di specializzazione (e senza avere seguito, pertanto, un percorso formativo codificato, ortodosso ed obbligato).

La chirurgia plastica, per ovvi motivi speculativi, si presta in modo particolare all’abusivismo: a fronte di circa 1200-1300 specialisti in chirurgia plastica presenti oggi in Italia, si stima che siano almeno 20.000-22.000 i “sedicenti” studi di chirurgia estetica. Quindi un potenziale e sprovveduto paziente che si rivolga ad un non meglio identificato “chirurgo estetico” ha circa 19 probabilità su 20 di incontrare un medico non-specialista nella disciplina che dice di esercitare.

Oltre a questo, è giusto dire che il diploma di specializzazione, pur rappresentando una ovvia ed imprescindibile base di partenza, non può essere l’unico criterio di valutazione delle effettive capacità di un chirurgo. Esistono molti altri parametri oggettivi che troppo spesso vengono taciuti, confusi con altri, mascherati o dispersi in un dedalo di notizie del tutto inutili e fuorvianti: l’informazione che viene fatta su questo argomento è spesso poco chiara ed improntata, come in molti altri campi, su criteri sensazionalistici e/o scandalistici.

Ecco perché è necessario muoversi con attenzione in questo mondo, ed è necessario dotarsi dei giusti strumenti di valutazione, onde evitare scelte errate che ricadrebbero interamente ed irreversibilmente sulla testa di chi le ha effettuate.

Come dovrebbe essere un chirurgo plastico affidabile?

Criteri negativi

• Non “venditore di fumo”: la chirurgia, come qualsiasi campo della conoscenza umana, è ancora molto lontana dall’avere scoperto le verità assolute. Nessuno, pertanto, può essere certo che la propria soluzione sia quella giusta. Si può solo cercare di impiegare al meglio le proprie nozioni e la propria intelligenza. Chi crede di avere in tasca le certezze assolute non può essere intelligente, e la sua conoscenza è talmente limitata che la probabilità che possa fare qualcosa di utile è uguale a zero. Diffidate pertanto di coloro che fanno tutto facile, tutto perfetto, tutto liscio come l’olio, senza rischi, senza complicazioni. Ogni manovra chirurgica comporta probabili vantaggi a fronte di possibili rischi: il comportamento equilibrato ed intelligente è quello di valutare, caso per caso, la scelta che offra il miglior rapporto costo/beneficio.

• Non “imbonitore”: una volta esistevano i venditori da piazza di paese che vendevano il filtro dell’eterna giovinezza, lo facevano bere ad un vecchietto che spariva dietro ad una tenda per ricomparire dopo pochi secondi sotto le sembianze di un atletico giovanotto. Lo spettacolo si concludeva con la frase rituale “Non son qui sulla pubblica piazza per vendere, ma per regalare …” a cui seguiva l’indicazione del prezzo del magico filtro e la sua vendita. La pubblicità non è l’anima del commercio ma della truffa: basta guardare con spirito critico, senza farsi incantare dalle bellissime ed accattivanti scenografie, qualsiasi spot pubblicitario per rendersi conto che il messaggio contenuto è falso, o quantomeno esagerato, senz’altro non corrispondente al reale. Perché lo scopo della pubblicità non è informare ma convincere a comprare. Diffidate quindi dei chirurghi imbonitori di se stessi, che “lisciano il pelo”, che “oliano l’ingranaggio” (alcuni sono bravissimi, hanno questo dono innato) per convincervi a comprare il loro “filtro dell’eterna giovinezza (o bellezza)”. Il serio professionista vi informerà dei pro e dei contro, risponderà a tutti i vostri quesiti e lascerà a voi la scelta finale.

• Non “mercante”: quando si decide di investire una certa somma di denaro, è umano cercare di ottimizzare la spesa, anche trattando il miglior prezzo possibile con chi vi deve fornire la prestazione pattuita. D’altro canto gli insegnamenti Ippocratici dicono chiaramente che il primo pensiero del medico deve essere quello di anteporre a tutto la salute del paziente ed il non causargli alcun nocumento. Pertanto è vostro pieno diritto chiedere uno “sconto” al chirurgo. Purtroppo per voi, però, nel momento in cui il chirurgo accetta di entrare nella trattativa, avrete la certezza che il suo primo scopo sarà quello di “vendervi il prodotto” e non di curarvi bene. Inoltre, con i professionisti meno scrupolosi, lo costringerete ad adottare accorgimenti (quali, ad esempio, utilizzare materiali scadenti) che potrebbero ritorcersi contro di voi. Diffidate pertanto dei chirurghi che, pur di avervi come pazienti, sono disposti a “calarsi le braghe”. Se proprio volete farlo, chiedete uno sconto come test: se lo accetta andate da un altro.

Criteri positivi

• Curriculum: il percorso formativo di un professionista corrisponde alla sua carta d’identità, ne testimonia il tipo di “imprinting” culturale ricevuto che rappresenta a sua volta il certificato indelebile dell’area delle sue conoscenze. È importante sottolineare che, di solito, l’età dell’apprendimento non è “per sempre”, e che ciò che si apprende in giovane età (a mente fresca) ha valore molto più grande delle qualifiche tardive: dopo i 35-40 anni (sempre con le doverose eccezioni) è difficile riuscire a fare ulteriori grossi salti di qualità, e quello che si è diventati fino a lì (nel bene e nel male) lo si rimane. Più il curriculum è dettagliato, con riferimento di date, luoghi, nomi, argomenti, più è credibile.

• Casistica operatoria: la chirurgia è un “arte manuense”, né più né meno che la pittura, la scultura, il ricamo, ecc. Oltre all’apprendimento tecnico di base, ciò che migliora la prestazione è l’esercizio ripetuto: più se ne fa, meglio si fa. Il meccanismo è quello della memoria motoria muscolare, della creazione di modelli di riferimento, in una parola dell’esperienza. Occorre essere accorti nel valutare le casistiche operatorie dichiarate: l’usanza di “sparare” numeri a casaccio è abbastanza diffusa. Anche in questo caso, più la casistica è dettagliata, con l’indicazione delle tipologie di interventi, dei luoghi dove sono stati eseguiti, delle date ecc. più la casistica è credibile. Qui si entra, però, nel campo dei dati cosiddetti “sensibili”, per cui la loro pubblicazione può essere problematica, ma la loro esibizione nel corso di un consulto è possibile.

• Pubblicazioni scientifiche e partecipazione a congressi: mettere in discussione le proprie esperienze su palcoscenici scientifici nazionali ed internazionali rappresenta la cosiddetta “validazione scientifica”, il confronto con le altrui esperienze e la conferma che le proprie poggiano su basi solide. Anche qui non bisogna farsi confondere: vi sono numerosi chirurghi che esibiscono propri articoli o peggio redazionali pubblicati su rotocalchi scandalistici o riviste varie, oppure proprie partecipazioni a salotti televisivi. Questa non è validazione scientifica, questo è marketing, ed è la conferma che avete di fronte un “chirurgo mercante plastico”. Le riviste scientifiche ed i libri sono pubblicazioni internazionali (edite ormai solo in lingua inglese) distribuite per abbonamento solo agli specialisti, non sono quindi accessibili agli utenti: gli articoli pubblicati possono però essere elencati con riferimento del titolo, della rivista, del numero e della pagina, in modo che possa essere verificata da tutti la citazione. Le pubblicazioni scientifiche hanno una diversa valenza a seconda del cosiddetto “impact factor” (I.F.) che è un indicatore che ne misura il peso scientifico, la penetranza del messaggio e pertanto la maggiore attendibilità: I.F. superiori ad 1 sono, di solito, da considerarsi molto buoni. I congressi ed i corsi ormai si sprecano: da quando è stato instaurato il sistema E.C.M. (Educazione Continua in Medicina) che ha sancito l’obbligatorietà dell’aggiornamento medico (concetto peraltro indiscutibile) anche l’organizzazione di corsi e congressi è diventato un business. Districarsi nella giungla settimanale di eventi congressuali è ormai difficilissimo: la maggior parte di questi sono di basso livello divulgativo e formativo. I più validi, di solito, sono quelli organizzati o patrocinati dalle grandi società scientifiche e/o quelli con le faculty (i relatori) più autorevoli. Un’ultima considerazione: scrivere una pubblicazione scientifica seria o preparare una relazione congressuale seria sono attività che richiedono tempo ed applicazione, oltre ad un background di lavoro e di ricerca, che non si esauriscono in un paio d’ore alla scrivania. Ho sempre avuto un certo sospetto verso coloro che hanno al loro attivo 500-600 pubblicazioni e/o che presenziano decine e decine di eventi congressuali ogni anno, quasi fosse la turnée di una rock-star: la prima domanda che mi sorge spontanea è “quale sarà la qualità media di questi scritti e di queste relazioni?”, e la seconda “quando lavora questo? Apparterrà forse alla categoria dei birurghi (ovvero di coloro che operano con la biro invece che col bisturi) o dei glossurghi (quelli che operano con la lingua)?”. Ritengo che, ragionevolmente, non si riescano a scrivere più di 3-5 pubblicazioni serie all’anno ed a partecipare ad altrettanti corsi o congressi. Il resto è lavoro.

• Appartenenza a società scientifiche: anche questo campo si presta a mistificazioni e confusioni. L’appartenenza a società, circoli, club esclusivi ecc. nell’ambito di una certa cultura borghese becera e parvenu, è visto come elitario, esclusivo, e pertanto qualificante, in senso anche snobistico (io sono quassù e tu sei laggiù): non contano i contenuti ma il contenitore, non la sostanza ma l’apparenza. Questo ha fatto fiorire un numero enorme di “società patacca” che hanno la stessa valenza dei “diplomi patacca” ed “onorificenze patacca” di cui ormai si è perso il conto. A livello nazionale l’unica società scientifica riconosciuta internazionalmente è la SICPRE (Società Italiana di Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica) che infatti fa parte dell’ IPRAS e dell’ESPRAS. A livello internazionale sono da citare le varie società scientifiche nazionali dei principali paesi occidentali, fra cui l’ASPS (American Society of Plastic Surgeons) che pubblica il “Plastic & Reconstructive Surgery” (una delle principali riviste scientifiche mondiali). Poi sono da citare l’ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) che pubblica l’“Aesthetic Plastic Surgery” (la principale rivista dedicata prevalentemente alla chirurgia estetica) e l’EURAPS (European Association of Plastic Surgeons) che è una delle associazioni più esclusive con pochissimi soci (attualmente circa 170 in tutto il mondo) rigidamente selezionati ed altamente qualificati: l’EURAPS (così come la SICPRE) pubblica sul JPRAS (Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery) che è la principale rivista europea di settore.

• Documentare le proprie argomentazioni: detto tutto quello che c’era da dire sulle qualifiche, resta il fatto che la verità assoluta non la possiede nessuno, e che pertanto le scelte e valutazioni del chirurgo serio sono potenzialmente controdeducibili da altrettante ugualmente valide. È dovere del chirurgo documentare le proprie argomentazioni mediante citazioni bibliografiche, immagini fotografiche, commenti tecnici a sostegno delle proprie convinzioni: sarà poi il paziente a valutare e giudicare la credibilità e l’assennatezza di tali argomentazioni, ed a scegliere se affidarsi a quel chirurgo o ad un altro.
• Empatia: “last but not least” la componente empatia (da non confondere con la simpatia) gioca il suo ruolo. È indubbio che nel rapporto medico-paziente il feeling sia importante: è difficile affidare la propria salute ad una persona che “non mi è piaciuta dal primo sguardo”, anche se risultasse essere uno dei professionisti più qualificati del mondo. È difficile persino fidarsi e seguire diligentemente i consigli terapeutici ed i comportamenti suggeriti nel pre e post-operatorio. È compito del futuro paziente valutare se percepisce feeling o disagio e quanto, eventualmente, questo potrebbe inficiare il rapporto medico-paziente e l’esito del trattamento.

Quale criterio di scelta seguire, e quali sono le conseguenze?

A questo punto dovremmo essere sufficientemente attrezzati per distinguere le varie linee comportamentali e le loro relative conseguenze

• Qualifiche: presumibilmente è il criterio che dovrebbe garantire la massima professionalità ed impegno possibili. Parimenti è probabile che esponga ai maggiori costi possibili, anche se non è matematico: alcuni grandi professionisti non sono particolarmente esosi. Dire invece che sono garantiti i risultati, dopo tutto quanto detto sopra, sarebbe truffaldino: i risultati non può garantirli nessuno. Diciamo, invece, che dovrebbero essere ragionevolmente ridotti i rischi percentuali di insuccessi. Ma, come si sa, le percentuali sono numeri, e i numeri sono belli quando non succede nulla di sgradevole: quell’unica paziente a cui capiterà un guaio post-operatorio non sarà per nulla sollevata dal sapere che ve ne sono altre 9.999 a cui non è successo nulla.
• Costi: è senz’altro il criterio peggiore in assoluto per scegliere un chirurgo plastico. A meno che non si sia disposti a subirne le conseguenze. Costi bassi sottintendono quasi certamente: risparmi sulle qualifiche del personale (professionalità), risparmi sulle strutture (sicurezza), risparmi sui materiali (complicazioni), risparmi sui tempi (accuratezza), risparmi sulle attenzioni pre e post-operatorie (comfort e “compliance”). Più si cercano prezzi bassi e più aumentano tutti i rischi sopra indicati. Considerate il punto di vista del chirurgo: chi decide di lavorare a basso prezzo punta tutto sulla quantità e non sulla qualità, un po’ come certi negozi che vendono cianfrusaglie varie “Tutto ad 1 €”; il paziente diventa solo un numero dei tanti che devono essere macinati giorno per giorno per far quadrare il budget. Se la vostra priorità è il denaro, sappiate che lo è anche per il chirurgo che avete di fronte. Se il denaro per voi è un limite, lasciate perdere, la chirurgia estetica è un bene voluttuario. Piuttosto fate come i nostri nonni: prendete un salvadanaio e metteteci dentro, mese dopo mese, il denaro che manca. Quando avrete raggiunto la cifra necessaria rivolgetevi ad un professionista qualificato.

• Logistica: è un criterio superficiale che può avere solo una valenza aggiuntiva, dopo avere valutato la qualità. Di solito i valori utilizzati sono la vicinanza, che può rappresentare una comodità ma anche una limitazione se diventa una priorità, o l’attrazione da parte di centri di grande fama, che può avere un senso come valore aggiuntivo ma che può essere fuorviante se si ragiona col concetto che “l’erba del vicino è sempre più verde”: un romano che deve andare a tutti i costi a Milano (o un milanese a Roma) rappresentano un non senso.
• Simpatia: è un valore tipicamente italiano. Se parlate con un anglosassone di un grande professionista e puntualizzate “Ma è così antipatico!” la risposta che avrete sarà “And so what?” (ovvero “Sì va bene, e allora?”). Il ruolo di un chirurgo non è quello di raccontare barzellette o fare battute, ma di curarvi meglio possibile. Se poi c’è anche quello, meglio. Ma la simpatia non può essere un criterio di scelta, è totalmente fuorviante. A meno che non siate disposte, ad esempio, a ritrovarvi una tetta tonda ed una quadra e sentirvi dire “Potremmo metterne una terza triangolare”. Se questa battuta vi ha fatto ridere, allora scegliete pure il chirurgo plastico più simpatico.

• Empatia: come già spiegato, è un valore importante, da porre immediatamente dopo la ricerca della qualità. È un valore estremamente soggettivo, che fa parte di quelle variabili non codificabili che regolano i rapporti umani: lo stesso chirurgo può risultare in totale armonia col paziente A ed inconciliabile con il paziente B. Fatevi guidare dall’istinto e dalla “prima impressione”: di solito non si sbaglia.
• Fama: di per se non è un criterio valido, la fama da sola non garantisce nulla. Dipende da come questa fama è stata raggiunta. Se è la risultante passiva di una vita di studi e di lavoro, può rappresentare la gradevole “ciliegina sulla torta”. Ma se è il frutto di una radicata strategia mediatica, di una studiata sistematica presenza sui vari mezzi di diffusione di immagine (televisione, stampa, eventi mondani, “salotti buoni”, ecc.) ricadiamo nelle logiche del marketing e nel dubbio “Fra le prime alla Scala, le spiagge esclusive, le comparsate televisive, le discoteche con veline, quando e come lavora questo?”. Non dimentichiamo che la giornata lavorativa di un chirurgo serio è lunga e dura, piena non solo di interventi chirurgici e di visite e controlli, ma anche di studio, letture e scritture, nonché di riposo e svago: dovrebbe essere non certo una vita monastica, ma una vita simile a quella di uno sportivo professionista.

Considerazione finale

Al di là di tutte le considerazioni specifiche sopra riportate, occorre ricordare che anche nella chirurgia plastica, come in tutti i settori della vita umana, la categoria di gran lunga più imprevedibile e pericolosa è quella degli stupidi. Come riconoscerli? Ce ne dà una brillantissima descrizione lo storico economico Carlo Maria Cipolla nel suo saggio “Allegro ma non troppo – Le leggi fondamentali della stupidità umana” riassumendo i comportamenti umani in un semplice schema costi/ricavi basato su due fattori:

1. Danni o vantaggi procurati a sé stesso
2. Danni o vantaggi procurati agli altri

Ne consegue un grafico così strutturato:

clicca sull’immagine per ingrandire

• Intelligente: vantaggi per se stesso, vantaggi per gli altri;
• Sprovveduto: danni per se stesso, vantaggi per gli altri;
• Bandito: vantaggi per se stesso, danni per gli altri;
• Stupido: danni per se stesso, danni per gli altri.

Come giustamente fa rilevare Cipolla nelle sue cinque leggi fondamentali della stupidità, “la probabilità che una persona sia stupida è indipendente da qualsiasi altra caratteristica” e “la persona stupida è la più pericolosa che esista”.

Ritornando alla medicina ed alla chirurgia plastica, tutte e quattro le categorie possono essere rappresentate sia tra i medici che tra i pazienti, e di conseguenza tutte le possibili combinazioni. L’ideale è ovviamente avere sia medico che paziente intelligenti, ma è merce rara. Entrambi potrebbero essere banditi in grado di trarre il massimo vantaggio, di solito, se la loro controparte è sprovveduta. Ma la mistura esplosiva, ovviamente, è rappresentata dalla coppia stupido/stupido, che è in grande espansione.

Il paziente stupido è colui che pensa di ottenere il massimo risultato spendendo il minimo. Il chirurgo stupido è colui che pensa di offrire una prestazione professionale scadente o infima (in termini di cultura, mezzi, risultati) traendone un guadagno minimo ma sproporzionato. Il risultato è una guerra fra derelitti che finirà inesorabilmente in una carneficina. Il paziente si ritroverà con conseguenze chirurgiche più o meno negative che si porterà dietro per tutta la vita, e cercherà di ottenere un risarcimento economico tramite vie legali che gli costeranno altro denaro e che porteranno dopo diversi anni a recuperare un tozzo di pane od un pugno di mosche. Ma se lo merita, perché è stupido. Il chirurgo avrà “lavorato” per poco o nulla, dovrà subire anni di logoranti angherie legali e dovrà bruciarsi il magro guadagno (più gli interessi) per difendersi: alla fine il bilancio sarà negativo sia in termini economici che di qualità di vita. Ma se lo merita anche lui, perché è stupido anche lui.

E poiché nulla si crea e nulla si distrugge, tutte queste forze negative dove trovano la loro controparte positiva? In avvocati, medici legali, consulenti vari, magistrati e giornalisti che, ognuno per la loro parte, saranno ben lieti di “cavalcare la tigre” e spolpare l’osso fino in fondo. Quale pietanza più prelibata, della famigerata “malasanità”? Ma, come visto, il termine è sbagliato: non malasanità ma stupidità.

La soluzione? Sia medico che paziente devono capire che non sono avversari (secondo una cultura che si è venuta sempre più affermando) ma alleati. E non per motivi etici o morali, ma pragmatici: conviene a tutti e due.